Enquête après un accident grave ou un presque-accident

• Un accident grave ou mortel.
• Un presque-accident à haut potentiel de gravité, qui aurait pu tuer.
• Une série d'événements qui se répètent malgré les plans d'action.

L'arbre des causes, les « 5 pourquoi », le diagramme d'Ishikawa et ses 5M, le nœud papillon ou l'AMDEC ont chacun leur utilité. Ils éclairent un événement sous un angle donné. Tous déroulent pourtant des enchaînements linéaires, d'un fait vers le précédent, comme si un accident grave obéissait à une mécanique simple.

Un accident grave naît d'interactions multiples. On y trouve des compromis jugés raisonnables, des écarts devenus normaux à force d'être tolérés, des rapports de force, et ce qui se dit ou ne se dit pas dans l'organisation. Les outils classiques passent à côté de cette complexité. Ils orientent l'analyse vers les questions qu'ils savent traiter, rarement vers celles qui dérangent.

Mes enquêtes s'affranchissent de ces cadres. Elles s'inspirent de l'AcciMap, qui replace l'événement dans tout le système, du poste de travail jusqu'aux décisions de direction et au cadre réglementaire. Elles empruntent aussi aux méthodes de la sociologie des organisations, et à la manière dont les commissions d'enquête sur les grandes catastrophes remontent jusqu'aux décisions qui les ont préparées. C'est ce travail qui fait apparaître les vrais précurseurs, là où les outils habituels s'arrêtent au dernier geste.

1. Le cadrageAvec la direction, nous fixons le périmètre, les interlocuteurs et la façon dont les conclusions seront partagées.
2. La reconstitution des faitsEntretiens, documents et visites des lieux permettent de comprendre le déroulé tel que les personnes l'ont vécu.
3. La remontée vers l'organisationJ'analyse les décisions, les arbitrages et les pratiques qui ont préparé l'événement, souvent bien avant le jour J.
4. La restitutionLes conclusions sont présentées à la direction, avec des recommandations qui portent aussi sur l'organisation.

Une enquête interne s'arrête souvent là où commencent les responsabilités de ceux qui l'ont commandée. Un enquêteur extérieur peut poser les questions que personne n'ose poser en interne, avec rigueur et dans le respect des personnes concernées.

Elle peut être commandée par la direction ou par le conseil d'administration, lorsqu'il souhaite une analyse indépendante.

Cette enquête sert à comprendre et à prévenir. Elle ne remplace pas les enquêtes judiciaires ou administratives.